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＜評価療養＞ |
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（1） |
医療技術にかかるもの |
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○ |
先進医療（高度医療を含む） |
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（2） |
医薬品・医療機器にかかるもの |
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○ |
医薬品の治験にかかる診療 |
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○ |
医療機器の治験にかかる診療 |
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○ |
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 |
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○ |
保険適用前の承認医療機器の使用 |
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○ |
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 |
○ |
保険適用されている医療機器の適応外使用 |
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＜選定療養＞ |
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（1） |
快適性・利便性にかかるもの |
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○ |
特別の療養環境の提供（差額ベッドへの入院） |
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○ |
予約診療 |
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○ |
時間外の診療 |
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○ |
前歯部の材料差額 |
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○ |
金属床総義歯 |
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（2） |
医療機関の選択にかかるもの |
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○ |
200床以上の病院の未紹介患者の初診 |
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○ |
200床以上の病院の再診 |
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（3） |
医療行為等の選択にかかるもの |
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○ |
制限回数を超える医療行為 |
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○ |
180日を超える入院 |
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○ |
小児う蝕の治療終了後の継続管理 |
■先進的な医療技術
保険適用外の先進的な医療技術でも、一定の条件を満たせば「先進医療」として保険との併用が認められています
。具体的には、医療技術ごとに設定された施設基準に該当する保険医療機関が届け出をすることにより実施できます。
また、未承認の薬や医療機器を使用する先進的な医療技術についても、一定の条件の下に「高度医療」と認められる場合は、「先進医療」の一類型として保険との併用が認められています。この場合、実施できる医療機関は大学病院などの特定機能病院または同等の体制の病院に限られています。
■入院の室料
入院の室料も保険の適用範囲内ですが、個室などふつうの病室より条件のよい病室に入ると、その差額を負担しなければなりません。差額ベッドといわれていますが、正式には特別療養環境室といいます。なお、差額を支払うのは患者本人が特別療養環境室を希望したときに限られます。
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
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1.
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1病室の病床数が4床以下
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2.
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病室の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
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3.
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病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
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4.
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患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置
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などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。
■歯の治療
歯の治療は、通常すべて健康保険で受けることができます。ただし、歯並びを治すための歯列矯正など健康保険で認められていない方法を希望したり、14カラットを超える金など健康保険で認められていない材料を使ったときは自費診療となります。
このほか金属床の総義歯などについては、保険診療の費用と自費診療の費用の差額だけを負担すればよい場合があります。いずれにしても、治療に入る前に歯科医によく聞いて、あとでトラブルの起こらないようにしてください。自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言いましょう。
健康保険でできる治療の範囲と内容→
