申請書・申込書等の書式・記入例ダウンロードページ

健診・人間ドック関連

ご利用にあたって ● 各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Acrobat Readerが必要です。 ● ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。 ● ご使用のパソコンにAcrobat Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます）、パソコンにインストールのうえご利用ください。 ● 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。 ● 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。 ご　注　意 ● ご記入の際には、記入例をご参照のうえ、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。 ● 保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。 平成２３年度用 健康診査補助金支給申請書 （事業所用「様式１」） A4 平成２３年度用 契約外健康診査補助金支給明細書 （事業所用「様式１−１」） A4 平成２３年度用 契約外脳検査補助金支給明細書（５０歳以上・東振協Ｄ１受診者用） （事業所用「様式１−２」） A4 平成２３年度用 健康診査補助金支給申請書 （任意継続者用「様式２」） A4 標準的な質問票 （添付書類として全員必要になります） A4 インフルエンザ予防接種補助金申請書 （様式１） A4 インフルエンザ予防接種補助金申請書 （様式１−２） A4   インフルエンザ予防接種補助金申請書 （任意継続者用　様式２） A4   インフルエンザ予防接種補助金申請書 （任意継続者用　様式２−２） A4

↑ページ先頭へ