申請書・申込書等の書式・記入例ダウンロードページ

保養施設関連
 　

ご利用にあたって
● 各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。
● ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
● ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます）、パソコンにインストールのうえご利用ください。
● 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
● 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。

ご　注　意
● ご記入の際には、記入例をご参照のうえ、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
● 各施設への申込先FAX番号は、専用申込書の上部に明記してありますので、よくご確認のうえ、お間違えのないようにお送りください。
● FAXで申し込む施設で、キャンセル料発生日以降の申し込みは、FAX直後のキャンセルでもキャンセル料がかかる場合があります。利用日直前のお申し込みは十分ご注意ください。
● 事業所名は正式名をご記入ください。また、各書式を提出する際には各事業所の健康管理委員・担当者の署名・捺印を受けましょう。
● 保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。

割引保養施設用
割引保養施設利用券 A4
その他保養施設用
契約外保養施設補助金　事業所一括請求書 A4
契約外保養施設利用補助金　利用グループ別請求内訳書  
宿泊証明書 A4