申請書・申込書等の書式・記入例ダウンロードページ

健康保険（保険証・給付）関連
 　

ご利用にあたって
● 各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。
● ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
● ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます）、パソコンにインストールのうえご利用ください。
● 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
● 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。

ご　注　意
● ご記入の際には、記入例をご参照のうえ、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
● 各書式提出の際に、事業主または医師の証明および他の書類の添付が必要な場合があります。各書式記載の注意事項をご参照のうえ、もれのないようご用意願います。
● 在職中の方は原則として事業所経由で提出してください。ホームページに掲載されていない申請書式等につきましては、旅行業健保にお問い合わせください。
● 保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。

適
用
 被保険者証・高齢受給者証滅失届・再交付申請書 A4
被保険者氏名変更（訂正）生年月日訂正届（事業所用）　 A4
扶養状況説明書Ａ（配偶者・子の申請用） A3 　
扶養状況説明書Ｂ A3 　
育児休業等取得者申出書（事業所用）
※ 正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。
A4
育児休業等取得者終了届（事業所用）
※ 正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。
A4
育児休業等終了時報酬月額変更届
※ 正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。
A4
賞与支払届 A4  
賞与支払届総括票 A4  
標準賞与額累計申出書
※ 正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。
A4
任意継続被保険者資格取得申請書 A4
任意継続被保険者資格喪失申請書 A4
給
付
 高額療養費支給申請書 A4
傷病手当金請求書 A3
出産手当金・付加金請求書 A3
出産育児一時金等内払金支払依頼書
※ 直接支払制度を利用した場合の請求書。
A4
出産育児一時金・付加金請求書
※ 直接支払制度を利用しない場合の請求書。
A4
療養費支給申請書（立替払・治療用装具等） A4
海外療養費（療養費支給申請書の添付書類） A4  
負傷原因届 A4
埋葬料（費）・付加金請求書 A3
特定疾病療養受療証交付申請書 A4
限度額適用認定申請書 A4
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
〔非課税被保険者用〕		 A4